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Inscription

FRAIS DE PARTICIPATION PAR COMPETITEUR

  • pour les mineurs: 2 ,00 euros
  • pour les adultes: 6,00 euros

INSCRIPTION:

Elle se fait en imprimant le bulletin d’inscription et l’attestation d’assurance ci-joints, en les complétant, en y joignant la photocopie de la licence ou le certificat médical ou photocopie certifié, l’autorisation parentale pour les mineurs, et le règlement de la participation (chèque libellé au nom de Trans-Forme). Le tout est :

-à adresser jusqu’au 11/06/2017 à MAIRIE Route de Bourbon 03320 LE VEURDRE

-ou à remettre le 17/06/2017, le jour de la Foulée, au stand DOSSARDS, selon les heures indiquées dans le règlement.

____________________________________________________________________

Bulletin d’inscription

Samedi 17 juin 2017

La Foulée Veurdroise pour le Don d’Organes

Nom :…………………………………………………………….       Prénom :………………………………………………..

Année de naissance: ………..   Sexe: …..         Catégorie :…………..

A joindre: photocopie de la licence     ou   certificat médical  (photocopie certifiée)   

Adresse :………………………………………………………………………………………………………………………..

Code postal :…………………………..           Ville :…………………………………………………………………………                                       

Téléphone :…………………………….               E.mail :………………………………………………………………….

Course à pied 5 km, nés avant 2003

Course à pied 10 km, nés avant 2001

Course à pied 3 km, nés en 2003 ou 2004

Course à pied 1,5 km, nés en 2005 ou 2006

Marche rapide 3 km, nés avant 2008 

(indiquer quelle épreuve  en la soulignant)

Montant de la participation :…………………………………..euros

A joindre le réglement: par chèque à l’ordre de Trans-Forme .

Après avoir pris connaissance du réglement de cette manifestation et an accord avec ce réglement

Date et signature (pour les mineurs, signature d’un parent en précisant « autorisation parentale »)

_______________________________________

ATTESTATION D’ASSURANCE

J’atteste participer à La Foulée Veurdroise pour le Don d’Organes le 17 juin 2017.

Nom :………………………………………………………………… Prénom :………………………………………………..

 Adresse:………………………………………………………………………………………………………………………………

 Code postal :……………………… Ville :……………………………………………………………………………………..

Je bénéficie gracieusement de l’assurance individuelle accident et assistance rapatriement de Trans-Forme, dans le cadre de La Foulée Veurdroise pour le Don d’Organes.

Date et signature :

Le bulletin d’inscription et l’attestation d’assurance sont:

à adresser jusqu’au 11/06/2017 à  Mairie  – route de Bourbon – 03320 LE VEURDRE

ou à remettre le 17/06/2017 au stand DOSSARDS, selon les horaires indiqués dans le réglement.

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